申请人：_________________，性别_____________，年龄_____________，职业________________，
住址：_____________。
法定代表人或者主要负责人姓名________________，职务________________
法定(委托)代理人：_________________，单位_________________，住址_____________，联系电话：_____________。
被申请人：_________________，地址_____________。
申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。
行政复议请求：_____________
事实和理由：________________
此致
(行政复议机关全称)
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日