_______________劳动能力鉴定委员会：_________________
伤(患)者：_________________性别：_________________年龄：_________________
身份证号码：_________________受伤时间：_________________
受伤部位：_________________工伤认定书编号：_________________
个人社保号：_________________所在单位：_________________
现申请做：_________________鉴定。
申请人签名：_________________
(或单位盖章)
___年 _____月____ 日